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自联实习申请表

姓名				学号			学院
专业班级						学校指导教师
自联实习单位名称
实习时间		年月日― 年月日					实习岗位
单位联系人					单位联系人电话
申请理由
本人承诺	1．严格按照学校规定的实习要求完成实习任务。 2．实习期间，经常保持与辅导员、实习指导教师联系，每周汇报情况，若实习单位变动，在变动次日报告辅导员、实习指导教师。 3.实习期间，自觉遵守实习单位的有关规章制度，并自觉遵守学校制定的教学管理条例，注意实习安全和人身安全，并对自己在实习期间的行为和安全负责。如违反相关规定，一切后果责任自负。承诺人：时间：年月日
家长签字：家长联系方式：年月日			辅导员意见：年月日实习指导老师签字：年月日				二级学院意见（盖章）：负责人签字：年月日